Сифилис

Как передается

Возбудителем болезни является бактерия Spirochaetales, семейства Spirochaetaeceae, вид Treponema pallidum, (другое название – Spirochaeta pallida, спирохета бледная). Сифилис относят к антропонозным инфекциям (передающимся от больного человека к здоровому). Пути заражения (по частоте передачи):

• половой (во время сексуальных контактов – генитальных, оральных, анальных, передается через микротрещины на коже и слизистых);
• вертикальный (трансплацентарный) – во время беременности от зараженной матери к плоду;
• трансфузионный – при переливании крови, пересадке донорских органов;
• контактно-бытовой – через объятия, рукопожатия, поцелуи (преимущественно встречается внутри семей, дети заражаются от родителей с сифилитическими поражениями кожи и слизистых);
• профессиональный – при несоблюдении санитарно-гигиенических требований медицинским персоналом (сотрудниками лабораторий, акушерами, гинекологами, хирургами, патологоанатомами, судебно-медицинскими экспертами) или работниками маникюрных салонов.

Риск заражения зависит от стадии заболевания у источника инфицирования, количества контактов и их продолжительности, состояния иммунитета у контактирующего. Наиболее опасны в эпидемиологическом плане больные ранними формами (1-2 года от момента инфицирования), с высыпаниями, шанкрами, кондиломами на коже и слизистых оболочках.

Симптомы, признаки

Несмотря на то, что после внедрения в организм, бледная трепонема действует на все органы, ответная реакция в виде клинических симптомов проявляется не сразу. В среднем, инкубационный период длится 15-21 день, в отдельных случаях сокращается до 7-10 дней или растягивается до 90 дней. В это время инфицированный уже представляет опасность заражения, но сам он о болезни не подозревает.

Манифестация сифилиса выражается появлением в месте инфицирования первичного аффекта в виде язвы или эрозии. Шанкр варьируется в размерах от карликового (2-3 мм в диаметре) до гигантского (1,5-2 см), имеет блюдцеобразную форму с ровными краями. Дно – розового или красного цвета, реже – серо-желтое. Внутри образования скудное серозное отделяемое. Наиболее частая локализация поражения:

• у женщин – клитор, задняя спайка внутренних половых губ, внешние половые губы, промежность, область анального прохода, стенки влагалища, шейка матки;
• у мужчин – крайняя плоть, мочеиспускательное отверстие, участок возле заднего прохода, прямая кишка (заражение при гомосексуальном контакте);
• при орально-генитальных контактах у обоих полов – в ротовой полости, на языке, внутренних поверхностях щек, в глотке.

Появление шанкра сопровождается регионарным лимфаденитом (воспалением лимфоузлов в пораженной зоне), реже добавляется лимфангит (сепсис лимфоканалов). К окончанию первичного периода развивается полиаденит. В это время у больного отмечают интоксикационный синдром и общеинфекционную симптоматику (гипертермия, лихорадка, общая слабость, быстрая утомляемость). При присоединении вторичной инфекции возможно развитие импетигинизации в местах поражения. У мужчин возможен баланопостит (воспаление крайней плоти), у женщин – вульвовагинит (воспалительное заболевание влагалища).

Возможны атипичные проявления первичного сифилиса:

• вместо язв и эрозии аффект проявляется в виде индуративного (застойного) отека на половых органах;
• фунгозный шанкр (панариций) – на ногтевых фалангах кистей рук;
• при поражении гортани развивается амигдалит (одностороннее увеличение миндалин), сопровождаемый выраженным дискомфортом или болями при глотании.

К концу 6-8 недели на теле появляется сыпь, чаще всего локализованная на шее, спине и груди (ожерелье Венеры) или множественные петехии (подкожные кровоизлияния) по всему телу. Для медиков это знак о переходе заболевания в следующую стадию. У большинства больных на этом этапе отмечается:

• общее недомогание;
• субфебрильная температура;
• признаки респираторной инфекции (кашель, ринит, боль в горле);
• коньюктивит.

Спустя 1-2 недели сыпь пропадает, симптомы ОРВИ проходят, болезнь приобретает скрытую форму. У людей с ослабленной иммунной системой возможны рецидивные высыпания, каждый последующий эпизод характеризует увеличение локализации поражения, элементы сливаются между собой. На фоне гематогенного распространения трепонемы в организме возникают сифилитические формы различных заболеваний:

• гастрит;
• миокардит;
• энцефалит;
• менингит.

Вторичный период продолжается 1-2 года. Все это время, при отсутствии лечения, у больных сифилисом случаются рецидивирующие:

• гипертермия, лихорадка;
• оссалгия (боль в костях);
• цефалгия (головная боль), мигрень;
• расстройства зрения (снижение остроты, нарушение цветовосприятия);
• сифилитическая ангина.

В процесс воспаления вовлекаются лимфоузлы по всему телу, развивается генерализованный полиаденит. Часто в клинической картине присутствует алопеция (очаговая или диффузная). Отмечается выпадение волос, ресниц, бровей.

При врожденном сифилисе у новорожденного симптомы можно разделить на 3 группы:

• Патогномоничные (не встречающиеся при приобретенной инфекции):

1. пемфигоид аутоиммунное поражение кожных покровов, выражающееся в появлении субэпидермальных пузырей;
2. диффузная инфильтрация Гохзингера уплотнение и сглаживание кожи на ладонях, стопах, бедрах, ягодицах;
3. специфический ринит (в сухой, катаральной или язвенной форме);
4. остеохондрит Вегнера (воспаление длинных трубчатых костей).

• Типичные – характерные для любой формы заболевания:

1. папулезная сыпь;
2. эрозивные папулы в местах мацерации;
3. кондиломы;
4. розеолезная сыпь;
5. рауцедо (осиплость голоса до афонии);
6. диффузная и очаговая алопеция;
7. периостит, остеопороз, костные гуммы;
8. полиорганные поражения (гепатит, гломерулонефрит, мио-, эндо- и перикардит;
9. поражения ЦНС (сифилитический менингит, гидроцефалия).

• Атипичные и локальные (встречающиеся при других внутриутробных инфекциях и генетических дефектах):

1. прогерия (старческий вид младенца);
2. гипотрофия (недостаток роста и массы тела), кахексия (резкое снижение веса);
3. гипохромная анемия;
4. лейкоцитоз и повышенный уровень СОЭ;
5. тромбоцитопения;
6. гепатоспленомегалия (увеличение селезенки и печени);
7. хориоретинит IV типа (воспаление сосудистой оболочки глаза);
8. онихия и паронихия (воспаление ногтевой складки и валика).

При трансплацентарном инфицировании у беременной формируется разрастание плаценты. В нормальном состоянии масса органа не превышает 15-20% от массы плода, в гипертрофированном достигает 25-35%.

Для позднего врожденного сифилиса характерна триада симптомов:

• паренхиматозный кератит (помутнение задних отделов роговицы глаза);
• лабиринтная глухота (нейросенсорная потеря слуха);
• зубы Гетчинсона (аномалия развития резцов и клыков).

Другие вероятные признаки позднего ВС:

• деформация носовой кости;
• появление лучистых рубцов вокруг губ;
• ягодицеобразная форма церепа;
• хориоретинит;
• саблевидные голени (при деформации большеберцовой кости);
• полиартрит, гониты (воспаление колленого сустава);
• дистрофия черепа («олимпийский» лоб, «стрельчатое небо»);
• отсутствие мечевидного отростка грудины;
• детский церебральный паралич;
• эпилепсия Джексона (фокальные двигательные, сенсорные или смешанные пароксизмы);
• гуммозные сифилиды по всему телу;
• поражения костной ткани (остеопериостит, остеомиелит, остеосклероз);
• нарушения функций печени.

При поражении ЦНС дети с ВС страдают расстройствами речи, задержками психического развития, слабоумие.

Без лечения сифилис переходит в третичную стадию, длящуюся годами (10-20 лет). Данный этап характеризуется массированными полиорганными поражениями. На коже, слизистых, внутренних мягких и костных тканях формируются гуммы (мягкие нераковые наросты). Со временем они распадаются, в зависимости от локализации поражения у больного проваливается нос, появляются бугры на черепе.

Патологические процессы затрагивают все внутренние органы. На фоне инфекции развиваются:

• эндартериит (постепенная облитерация артерий до полного сужения);
• аортит (воспаление стенки аорты);
• атрофия зрительного нерва;
• эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца) с поражением клапанов;
• сифилитический остеопороз (разрушение костей).

Наиболее тяжелым осложнением позднего периода являются поражения центральной и периферической нервной системы. Дегенеративные процессы в головном мозге приводят к слабоумию. При поражении дорсальных отделов спинного мозга формируется локомоторная атаксия (спинная сухотка), выражающаяся в нарушении координации, шаткости походки. При проникновении трепонемы в мозговые оболочки развивается сифилитический менингит или симптоматический нейросифилис.

Осложнения

Возможные побочные реакции при проведении антибиотикотерапии:

1. Реакция Яриша-Герксгеймера обострение клиники при лечении сифилиса антибиотиками. В 30% случаев после первого введения противомикробных препаратов у больных наблюдается резкое повышение температуры, озноб, одышка, тахикардия. В норме симптомы проходят через 5-7 часов, максимальный срок стабилизации состояния – 12-24 часа. В единичных случаях на фоне обострения у пациентов может развиться инсульт, инфаркт миокарда, печеночная недостаточность.
2. Синдром Хайне прокаиновый психоз. Возникает на любом этапе лечения после введения очередной инъекции. Характеризуется повышенным давлением, помутнением сознания, галлюцинациями, бредовым состоянием. Снимается антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами.
3. Синдром Николау  мультисимптомное расстройство на фоне приема дюранного пенициллина. Включает невротические расстройства, ишемические явления, токсикодермию, нарушения электролитного баланса, лейкоцитоз. Чаще встречается в детской практике. Состояние снимается введением Эпинефрина и аналогов.

Важно понимать, что осложнения на фоне антибиотикотерапии не являются проявлениями аллергической реакции, поэтому прекращать лечение и менять схему не требуется. После купирования симптомов курс продолжают.

Диагностика

Установить первичный сифилис на раннем этапе только на основе анализа может быть затруднительно, особенно при локализации шанкра вне открытых зон (в анальном проходе, на стенках влагалища, шейке матки). Клинические симптомы ранних стадий также часто нозологически схожи с другими заболеваниями. Дифференциальная диагностика требуется для исключения:

• эрозии шейки матки (у женщин);
• генитального герпеса;
• трихомонадных высыпания;
• мягкого шанкра.

Даже при появлении сыпи этот признак возможно спутать с:

• корью;
• скарлатиной;
• краснухой;
• остроконечной кондиломой;
• псориазом.

Требуется провести дифференциальную диагностику для исключения других инфекций и ЗППП. Применяются лабораторные исследования:

1. Прямые методы выявление непосредственного возбудителя или его ДНК в биологическом материале путем микроскопии или молекулярно-биологических методов. Они являются абсолютным доказательством наличия заболевания.
2. Непрямые (серологические) – выявление антител, вырабатываемых организмом в ответ на присутствие в организме бледной спирохеты.

Недостатком серологических исследований является невозможность диагностировать наличие возбудителя в первые дни после заражения. Положительная реакция на тест фиксируется не ранее, чем через 3-4 недели после появления первых симптомов.

Непрямые тесты, в свою очередь, делятся на:

• неспецифические – применяются как экспресс-методы диагностики;
• специфические (трепонемные). Назначаются при необходимости подтверждения диагноза. Отличаются высокой чувствительностью и информативностью.

Важным моментом для выявления сифилиса является обследование не только обратившегося с жалобами пациента, но и его полового партнера (партнеров) – для выявления первоисточника инфекции и предупреждения возникновения эпидемиологического очага. Также проверка необходима лицам, тесно контактирующим с зараженным, чтобы предупредить возможный контактно-бытовой способ инфицирования.

Анализы при лечении сифилиса

Первое лабораторное исследование, на которое направляют пациента – RW-тест (реакция Вассермана). Иммунологический анализ выявляет в крови антитела, вырабатываемые в ответ на присутствие кардиолипина (вещества, содержащегося в клеточных структурах Spirochaeta pallida). При добавлении в биоматериал агрессивного белка происходит реакция связывания, и если организм дал иммунный ответ, в сыворотке появляется осадок.

RW-анализ дает 5 вариантов результатов – от отрицательного (-) (абсорбирующий осадок отсутствует, гемолиз эритроцитов происходит полностью) до резко-положительного (гемолиз отсутствует, в результате реакции появляется осадок).

Результат RW- говорит о том, что у пациента в крови отсутствует бледная трепонема. Положительный ответ (RW++ — RW++++) с высокой степенью достоверности сигнализирует о заражении.

Сегодня реакция Вассермана считается недостаточно информативной. Разработаны более чувствительные нетрепонемные тесты:

1. Реакция микропреципитации (РМП) – относится к методам экспресс-диагностики. Проводится на 7-10 день после заражения (когда в крови пациента начинают вырабатываться антитела к кардиолипину). При наличии в крови антител к антигену кардиолипина в преципитате выпадает осадок в виде белых хлопьев.
2. Анализ плазменных реагинов Rapid Plasma Reagins (RPR) – более совершенный аналог RW. К липосомальной суспензии добавляют активированный уголь. При захвате угольных частиц зараженным биоматериалом происходит выпадение окрашенного осадка.
3. VDRL-тест (венерическое лабораторное исследование) – позволяет выявить трепонемы с высокой чувствительностью. Реакция флоккуляции при наличии комплекса антиген-антитело.
4. TRUST-анализ тест с непрогретой кардиолипиновой сывороткой и синтезированный из л-нитро-п-толуидина пигментом (толуидиновый красный).
5. RST-тест (реагиновый отборочный) – скрининг реагинов.
6. USR-анализ серологическая реакция выявления реагинов непрогретой сыворотки.

В качестве биоматериала для нетрепонемных тестов используют венозную кровь, шанкральные ткани, спинномозговую жидкость. Преимуществом непрямых исследований является скорость и невысокая стоимость реактивов, к недостаткам – возможность получения ложноположительного результата. Для уточнения диагноза назначаются специфические серологические исследования:

1. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). В биоматериал зараженного добавляют реагент, запускающий процесс агглютинации (склеивания эритроцитов). Позволяет выявить не только наличие комплекса антиген-антитело, но и установить количество.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА)  качественный (на присутствие антител) и количественный.
3. Метод иммунохемилюминесценции показывает наличие и количество иммуноглобулинов IgM и IgG с точностью до 98-99%;
4. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)  сложно проводимое тестирование со специфичностью (в зависимости от стадии заболевания) 87-98%. Позволяет обнаружить скрытый сифилис. Используется как «реакция-арбитр» при необходимости дифференцированного диагноза.

В качестве биоматериала для трепонемных тестов используют венозную кровь или мазки, взятые с шанкра, сыпи. Вероятность получения ложноположительных результатов при специфических тестах повышается при наличии у пациента в анамнезе аутоиммунных расстройств, онкологии, при наличии невенерического трепонематоза и спирохетоза. Для окончательного диагноза требуется получение положительного результата двух исследований. Тесты не применяют для оценки эффективности терапии, так как антитела продолжают присутствовать в крови исследуемого в течение длительного времени после выздоровления.

При диагностике нейросифилиса в качестве биоматериала используют цереброспинальную жидкость. Спинномозговую пункцию берут у больных:

• при подозрении на скрытую форму:
• при вторичных рецидивирующих проявления;
• если в клинической картине присутствует сочетание лейкодермы и алопеции;
• при подозрении на врожденный сифилис у ребенка до 2 лет;
• для выявления перехода заболевания в скрытую форму после проведенной терапии.

Проводится комплексное серологическое исследование, включающее ИФА-иммуноблоттинг, РМП и РПГА. Дополнительным признаком, указывающим на нейросифилис является биохимический анализ крови при наличии плеоцитоза (количество лимфоцитов в ликворе более 5/1 мм3 или повышения уровня белка более 0,005 мг/мл).

Лечение больных сифилисом

Виды лечебных мероприятий при терапии первичного сифилиса:

1. Специфическое (этиологическое) лечение сифилиса  применение антибактериальных препаратов, приводящих к гибели возбудителя. Терапия назначается пациентам с положительными серологическими тестами на бледную спирохету.
2. Превентивное лечение сифилиса у половых партнеров и людей, находящихся в тесных бытовых контактах с инфицированным (на стадии менее 2 месяцев от возможного заражения).
3. Профилактическое лечение сифилиса назначается беременным с инфекцией в анамнезе, новорожденным для предупреждения развития врожденной формы болезни.

Больные с первичной формой инфекции могут лечиться и наблюдаться амбулаторно. Показанием к госпитализации становится подозрение (или установленный диагноз) на нейросифилис, кардиоваскулярный сифилис, наличие висцеральных поражений, вызванных инфекцией, включая нарушения опорно-двигательного аппарата.

Обязательно помещаются в стационар:

• сотрудники эпидемио-значимых предприятий организаций (для предотвращения распространения инфекции в связи с выполняемыми ими трудовыми обязанностями и предоставляемыми услугами);
• больные третичной стадией;
• новорожденные и дети до 2 лет с врожденным сифилисом;
• беременные с положительным тестом на трепонему;
• пациенты, на территории проживания которых нет возможности оказания специализированной медпомощи (включая лиц без определенного места жительства);
• больные с индивидуальной непереносимостью антибактериальных препаратов.

Основные методы лечения сифилиса включают антибиотикотерапию. Цель терапии – создание в крови, тканях (при нейросифилисе – в церебрально-спинной жидкости) высокой концентрации препаратов, обладающих трепонемоцидным действием. Применяют также симптоматическую терапию для устранения побочных симптомов и облегчения общего состояния больного.

После завершения курса лечения сифилиса пациенты находятся под постоянным диспансерным наблюдением. Требуется посещать венеролога и проходить серологические тесты на наличие в организме активного возбудителя. Сдавать кровь после лечения сифилиса необходимо 1 раз в 3 месяца в течение первого года после получения первых отрицательных результатов, далее – 1 раз в 6 месяцев. По истечении 2 лет наблюдения пациента снимают с учета.

Во время лечения сифилиса пациентам категорически запрещены половые контакты (в том числе оральные). В течение всего терапевтического курса необходимо исключить алкоголь (включая спиртосодержащие лекарственные средства).

Препараты для лечения сифилиса

Наибольшей комплаентностью в консервативной терапии обладают антибиотики пенициллинового ряда. При проведении превентивных мероприятий используют Бензатин бензилпенициллин в концентрации 2,4 млн ЕД. Препарат вводится внутримышечно (по ½ дозы в правую и левую большую ягодичную мышцу). Такая схема имеет уровень убедительности А. Также применяют:

• одновременный ввод Бензатина бензилпенициллина и Бензилпенициллин прокаина внутримышечно (дважды в неделю по 1,5 млн ЕД);
• инъекции бензилпенициллина новокаиновой соли 600 тыс. ЕД (в течение 7 дней дважды в сутки).

Наиболее эффективны для лечения первичного сифилиса водорастворимые антибиотики, среди которых препаратом выбора является дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин). Препарат удобен в применении, оказывает выраженное трипонемоцидное действие при осложненном течении и присоединении соматических расстройств. Внутримышечные инъекции делают троекратно с интервалом 1 раз в 5 суток.

Также применяют:

• Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина 1,5 млн. ЕД (пятикратно, дважды в неделю);
• Бензилпенициллина новокаиновую соль 600 тыс. ЕД (ежедневно, каждые 12 часов в течение 2 недель);
• Бензилпенициллина натриевую соль (в течение 14 суток, 6 раз в день).

При терапии вторичного, третичного и скрытого сифилиса применяют те же препараты Бензилпенициллина. Схема разрабатывается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния, и сопутствующей симптоматики.

Если у больного присутствует аллергическая реакция или индивидуальная непереносимость на препараты пенициллинового ряда, для лечения используют антибиотики других групп:

1. Тетрациклины доказали эффективность в лечении первичного и вторичного сифилиса. Лекарство применяют инфузионно (внутримышечные инъекции) и перорально. При лечении сифилиса таблетки принимают 4 раза в день, доза рассчитывается индивидуально (учитывается возраст, масса тела, тяжесть течения). Антибиотики тетрациклинового ряда повышают чувствительность к ультрафиолетовому облучению. Во время курса необходимо беречься от солнечных лучей.
2. Цефалоспорины  применяются внутривенно и внутримышечно. Назначаются редко, ввиду повышенного риска развития побочных эффектов. Для их снижения во время лечения рекомендован прием пробиотиков (для купирования желудочно-кишечных расстройств) и витаминных комплексов.
3. Макролиды  хорошо зарекомендовали себя в терапии первичной стадии болезни. При вторичном и третичном сифилисе считаются малоэффективными, так как не обладают прямым трепонемоцидным действием, а воздействуют на генез бледной спирохеты, ингибируя размножение и делая бактерию нежизнеспособной.

Профилактика

Основным методом предупреждения распространения венерических заболеваний является санитарно-просветительская работа среди населения. В целях профилактики эпидемиологических вспышек необходимо постоянное скрининговое обследование определенных категорий:

• лиц, входящих в группу риска по инфицированию;
• представителей профессий, чья трудовая деятельность связана с опасностью передачи инфекции (работники пищевых производств, общепита, медицинских и образовательных учреждений и т.д.).

Профилактика врожденного сифилиса проводится в 2 этапа:

1. Антенатальные меры просветительская работа, направленная на донесение информации о возможности трансплацентарной внутриутробной передачи инфекции, необходимость ранней постановки на учет беременных, троекратное (при обращении в женскую консультацию, на сроках 28-30 и 36-38 недель) серологическое обследование на выявление возбудителя сифилиса в крови, профилактическое лечение при положительных тестах.
2. Постнатальные мероприятия профилактическая терапия новорожденных, если мать прошла курс перед наступлением беременности или не получила адекватного лечения при выявлении возбудителя после 16 недели беременности.

Индивидуальной профилактикой является использование при коитусе барьерных средств контрацепции (презервативов). В случае незащищенного контакта рекомендуется в профилактических целях самостоятельно воспользоваться антисептическими средствами (Хлоргексидин, Мирамистин). Вызывайте врача на дом, звоните!